CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP VẨY NẾN

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp vảy nến (Psoriatic arthritis) thuộc nhóm bệnh lí khớp cột sống, là bệnh lí viêm khớp mạn tính ở các khớp ngoại biên và/hoặc cột sống có liên quan tới bệnh vảy nến. Khoảng 80% viêm khớp xuất hiện sau nhiều năm bị vảy nến da, song có thể xuất hiện đồng thời (15%), thậm chí trước khi có vảy nến da (khoảng 5%).

Là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ. Bệnh được cho là do sự kết hợp giữa yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch. Bệnh có tính chất gia đình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiều khớp). Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố khởi phát bệnh. Sinh bệnh học có vai trò quan trọng của tế bào T, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-23, IL-17; tăng sinh mạch máu, xuất hiện các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu.

Viêm khớp vẩy nến là bệnh tổn thương hệ thống, có thể để lại nhiều di chứng nặng nề. Chẩn đoán và điều trị sớm có thể ngăn ngừa tiến triển và di chứng của bệnh.

Tỉ lệ mắc viêm khớp vảy nến khoảng 0,05-0,25% dân số. Có khoảng 30-40% bệnh nhân vảy nến có viêm khớp vảy nến. Bệnh hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-50. Tỉ lệ nam/nữ là 3/1. Có một tỷ lệ lớn viêm khớp vảy nến không được chẩn đoán sớm.

Các thể lâm sàng:

1. Thể viêm khớp ngoại biên

2. Thể viêm khớp trục

3. Thể viêm điểm bám tận

4. Thể viêm ngón

5. Thể viêm khớp có vẩy nến da, móng

Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy quá trình từ Vẩy nến sang Viêm khớp vẩy nến:

- Vẩy nến móng, da đầu, khe mông; gia đình có viêm khớp vẩy nến; bệnh vẩy nến nặng; viêm màng bồ đào; béo phì; có ≥ 1 gen nhạy cảm (HLA CW6, B27).

- Các dấu hiệu trên MRI, siêu âm: Phù tủy xương, viêm điểm bám gân, viêm gân, viêm màng hoạt dịch, bào mòn, tân tạo xương.

- Các triệu chứng không giải thích được bằng các chẩn đoán khác: Đau gót chân, đau khớp, cứng khớp.

II. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

- Viêm cột sống: đau lưng kiểu viêm, hạn chế vận động cột sống

- Viêm khớp: tính chất và mức độ tùy theo thể lâm sàng. Có thể vài khớp hoặc đa khớp.

- Viêm ngón (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi): sưng toàn bộ một hoặc vài ngón tay hoặc ngón chân (chân > tay), gặp ở 20- 30% bệnh nhân

- Bệnh lí điểm bám tận: là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, viêm lồi cầu, viêm gân Achilles, viêm điểm bám các dây chằng quanh xương chậu.

- Tổn thương vảy nến da: có thể nhiều, lan rộng, hoặc ít, kín đáo, thậm chí không thấy.

- Tổn thương móng: lõm móng, bong móng, sừng hóa và các triệu chứng loạn dưỡng móng khác.

- Hiếm gặp: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hờ van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo,…

2. Cận lâm sàng

- Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến. Thường chỉ định các xét nghiệm: công thức máu, máu lắng, CRP, chức năng gan thận, acid uric máu, tổng phân tích nước tiểu. Có thể chỉ định các xét nghiệm miễn dịch để phân biệt. Các triệu chứng có thể gặp:

+ Thiếu máu trong bệnh lí mạn tính, có thể có tăng bạch cầu.

+ Hội chứng viêm: tăng VS, CRP, gamma globulin, nồng độ bổ thể.

+ ANA, RF, anti-CCP thường âm tính. Có thể có tăng acid uric máu.

+ Dịch khớp là dịch viêm không đặc hiệu.

+ Xét nghiệm HLA-B27 (+) ở khoảng 20% bệnh nhân.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ X-quang thường quy: hình ảnh hủy xương khớp và tân tạo xương. Thường gặp là dấu hiệu bào mòn, hẹp khe khớp, dính khớp ở các khớp liên đốt ngón, không đối xứng. Tổn thương đặc hiệu là dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa các xương đốt ngón tạo hình ảnh “bút chì trong tách” (pencil-in-cup). Tiêu xương nặng có thể làm cho khe khớp rộng ra và biến dạng khớp nặng. Có thể có viêm khớp cùng chậu một bên; cầu xương to, thô, không đối xứng ở cột sống. 4 giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu:

Gđ 0: bình thường

Gđ 1: Nghi ngờ tổn thương

Gđ 2: Tổn thương tối thiểu, một vài vị trí nhở, khu trú, có bào mòn, xơ hóa nhưng khe khớp không hẹp.

Gđ 3: Tổn thương rõ, viêm mức độ trung bình hoặc nặng với ≥ 1 dấu hiệu bào mòn, xơ hóa, khe khớp hẹp/rộng hoặc dính 1 phần.

Gđ 4: tổn thương rất nặng, dính khớp hoàn toàn.

Tuy nhiên X-quang thường chỉ chẩn đoán được ở giai đoạn muộn (Gđ 2, 2 bên)

+ CT scan: Hình ảnh rõ hơn; tuy nhiên giá thành, liều lượng tia X lớn và không rõ ràng hơn XQ thường nhiều.

+ Sử dụng y học hạt nhân với Technexium 99 gắn hoạt tính phóng xạ giúp phát hiện tăng tưới máu hoặc viêm nhưng không đặc hiệu. Trong một số trường hợp có giá trị chẩn đoán viêm điểm bám tận.

+ Siêu âm: Có thể chẩn đoán viêm khớp cùng chậu sớm, theo dõi tiến triển của bệnh, độ nhạy cao, có thể làm được nhiều lần. Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc khả năng chủ quan người đọc và phương tiện kỹ thuật; cần được nghiên cứu thêm

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): Được sử dụng trong tiêu chuẩn chẩn đoán ASAS. Ưu điểm: Phát hiện tổn thương viêm và cấu trúc khớp cùng chậu và cột sống sớm, chính xác, độ nhạy cao. Có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh.dựa trên chỉ số ASspiMRI.

Được sử dụng như một công cụ chẩn đoán khi lâm sàng nghi ngờ viêm khớp vẩy nên nhưng hình ảnh XQ thường quy bình thường.

Nhạy hơn X- quang, đánh giá sớm các tổn thương viêm điểm bám gân và các tỏn thương quanh khớp, viêm khớp cùng chậu.

3. Phân loại mức độ nặng của bệnh

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright (1973)

Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh vảy nến kèm viêm khớp (biểu hiện ở một trong năm thể lâm sàng) và xét nghiệm huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp (độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%).

* Tiêu chuẩn CASPAR (2006)

Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có viêm khớp và/hoặc cột sống kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau (độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4%):

- Hiện tại bị vảy nến: 2 điểm

- Tiền sử bị vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến): 1 điểm

- Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu tiền sử/hiện tại có vảy nến): 1 điểm

- Viêm ngón (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi): 1 điểm.

- Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp: 1 điểm

- Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính: 1 điểm

- Loạn dưỡng móng điền hình (lõm mõng, tăng sừng hóa, bong móng): 1 điểm.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ASAS 2011

<![if !supportMisalignedColumns]><![endif]>

2. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt viêm khớp vẩy nến với: Viêm khớp dạng thấp; viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng; viêm khớp gút; thoái hóa khớp (đặc biệt là thoái hóa các khớp liên đốt ngón xa) và tổn thương da trong bệnh lí khác, không phải do vảy nến.

Viêm khớp dạng thấp: Tổn thương chủ yếu ở màng hoạt dịch trong khớp, ít ảnh hưởng gân và điểm bám tận, mọc gai xương. Trong khi viêm khớp vẩy nến có tổn thương gân và điểm bám tận nhiều hơn.

Viêm cột sống dính khớp: Tổn thương cột sống thường đối xứng, tổn thương khớp cùng chậu cùng giai đoạn; trong khi viêm khớp vẩy nến thể trục tổn thương cột sống ít đối xứng hơn và tổn thương khớp cùng chậu 2 bên ở các giai đoạn khác nhau.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

- Đạt mức độ hoạt động của bệnh thấp nhất (theo tiêu chuẩn MDA)

- Ngăn ngừa tổn thương cấu trúc

- Phục hồi chức năng vận động khớp

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

- Hạn chế các biến chứng do không điều trị/điều trị

2. Nguyên tắc

- Điều trị sớm

- Kết hợp điều trị song song các tổn thương da và khớp/ngoài khớp. Kết hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp khác: giáo dục bệnh nhân, vật lí trị liệu; ngoại khoa có thể cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp ở giai đoạn muộn.

- Với các thể viêm khớp nhẹ, khu trú ở một vài khớp có thể chi cần dùng NSAID đơn độc hoặc phối hợp với chích corticoid tại khớp. Thể trung bình, nặng thường đòi hỏi sử dụng các thuốc điều trị cơ bản như methotrexate và/hoặc các chế phẩm sinh học.

3. Các nhóm thuốc điều trị

3.1. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

- Là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng và điều trị viêm khớp vảy nến nhẹ, thường không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được sự phá hủy khớp. Lưu ý các tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa, thận, phổi, tim mạch

- Một số thuốc thường dùng:

+ Etoricoxib 60-90 mg/ngày (uống)

+ Celecoxib 200-400 mg/ngày (uống). Duy trì liều 200 mg hàng ngày.

+ Meloxicam 15 mg/ngày (tiêm/uống)

+ Diclofenac 100-150 mg/ngày (tiêm/uống)

+ Piroxicam 20 mg/ngày (uống)

+ Một số NSAID thích hợp khác.

3.2. Corticosteroid

Rất thận trọng khi sử dụng corticoid đường toàn thân vì hiệu quả hạn chế và có thề làm cho tổn thương da nặng lên khi giảm liều hoặc ngưng thuốc.

Nếu có chỉ định, thường là những bệnh nhân đã sử dụng corticoid kéo dài phụ thuộc corticoid hoặc trong đợt bệnh bùng phát nặng, không đáp ứng hoặc không dung nạp với các biện pháp điều trị khác.

Với các thể có viêm vài khớp có thể tiêm corticoid nội khớp.

3.3. Các thuốc chống thấp làm thay đổi bệnh (DMARD cổ điển)

- Methotrexate (MTX): Là DMARD được sử dụng rộng rãi nhất trong viêm khớp vảy nến, dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc sinh học. Liều 7,5-25 mg/tuần, bắt đầu liều thấp, tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị và dung nạp.

Tác dụng phụ có thể gồm buồn nôn, chán ăn, viêm dạ dày, mệt, tăng nhẹ men gan; nặng hơn là ức chế tủy xương, độc tính gan, bệnh phổi kẽ và xơ phổi. Bổ sung acid folic khoảng 1 mg/ngày có thể làm hạn chế tác dụng phụ của MTX.

- Các DMARD khác: sulfasalazine (SSZ), leflunomide (LEF), cyclosporine A (CsA) và các thuốc ức chế miễn dịch khác có thể được sử dụng nếu không dùng được MTX. Sulfasalazine thường được lựa chọn đầu tiên sau MTX.

3.4. Các thuốc sinh học hoặc DMARD tổng hợp mới

Được chỉ định cho những bệnh nhân nặng hoặc khi không đáp ứng đầy đủ với các thuốc NSAID và/hoặc DMARD cổ điển (trong đó có MTX). Có thể dùng một thuốc sinh học đơn độc hoặc phối hợp một thuốc sinh học với MTX.

- Thuốc kháng TNF-α: Là nhóm thuốc sinh học thường được lựa chọn đầu tiên

Infliximab (Remicade): liều 5 mg/kg truyền TM theo phác đồ.

Adalimumab (Humira): 50 mg, TDD mỗi 2 tuần.

Etanercept (Enbrel): 50 mg TDD mỗi tuần.

Golimumab (Simponi): 50 mg TDD mỗi 4 tuần.

- Thuốc ức chế IL-17: Secukinumab (Cosentyx, Fraizeron): Liều 150 mg, tiêm dưới da theo phác đồ.

- Thuốc ức chế IL-12/23: Ustekinumab (Stelara): liều 45 mg tiêm dưới da liều đầu tiên và sau 4 tuần, sau đó tiêm mỗi 12 tuần một lần.

- Một thuốc sinh học khác: abatacept, alefacept, efalizumab…

Lưu ý: Trước khi sử dụng thuốc sinh học, cần tầm soát loại trừ bệnh lí nhiễm trùng và một số thăm dò xét nghiệm khác nếu cần.

- Các nhóm thuốc khác: Giảm đau paracetamol hoặc các dạng kết hợp; thuốc dãn cơ (thể cột sống đợt tiến triển); thuốc bảo vệ dạ dày khi dùng kháng viêm không steroid; chống loãng xương...

4. Các khuyến cáo điều trị

1. Khuyến cáo GRAPPA 2015, 2021: Dựa trên tác dụng ưu thế của thuốc đối với vị trí tổn thương và mức độ hoạt động của bệnh.

2. Khuyến cáo của Hội Thấp khớp học Mỹ 2018.

3. Khuyến cáo của EULAR 2019 cho Viêm khớp vẩy nến:

V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

Cần theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng phụ của thuốc (công thức máu, VS, CRP, chức năng gan, chức năng thận), biến chứng nhiễm trùng da, phát hiện và điều trị các bệnh phối hợp.

Đánh giá tiến triển và tiên lượng dựa trên:

- Mức độ đáp ứng điều trị của bệnh: Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ ACR20

Cải thiện 20%, 50%, hay 70% của 4/6 chỉ số:

1. Cứng khớp buổi sáng;

2. Máu lắng;

3. Số khớp đau;

4. Số khớp sưng;

5. Điểm VAS;

6. Đánh giá chung của bác sỹ.

- Tiêu chuẩn đáp ứng viêm khớp vẩy nến; chỉ số mức độ nặng và diện tích da bị vẩy nến;

- Đánh giá dựa vào chỉ số Sharp trên phim XQ/CT; chỉ số ASSPI MRI trên MRI; chỉ số MASEI trên siêu âm

- Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương da, số lượng khớp viêm. Khoảng 20% bệnh nhân tiến triển nặng, nhanh dẫn đến phá hủy, biến dạng khớp và tàn tật nặng. Các yếu tố tiên lượng nặng: tổn thương da rộng, tổn thương móng nặng, viêm nhiều khớp, bào mòn xương nhiều, nhiễm HIV. Việc sử dụng corticoid có thể là một yếu tố làm tăng nặng bệnh.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chần đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXBY học. 2016. 59-63.

2. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016,68(5): 1060-71.

3. Coates LC, Murphy R, Helliwell PS. New GRAPPA recommendations for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: process, challenges and implementation. Br JDermatol. 2016;174(6):1174-8.

4. Gossec L, Smolen JS, Ramiro s, et al. European League Against Rheumatism (EƯLAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):499-510.

5. Patel NU, Vera NC, Shealy ER, et al. A Review of the Use of Secukinumab for Psoriatic Arthritis. Rheumatol 2017 Aug 28.

6. Philip J Mease. Psoriatic arthritis: update on pathophysiolog assessment and management. Ann Rheum Dis 2011; 70(Suppl l):i77 Ì84.

7. Taylor w, Gladman D, Helliwell p, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large intemational study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73.

8. Weger Current status and new developments in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis with biological agents. Br J Pharmacoỉ. 2010,160 (4):810-20.

9. J Braun, van den Berg R, Baraliakos X et al (2011), 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011:70:896-904.

10. Mease P.J et al. J Rheumatol 2017. 44.1151-1158.

11. Alen Zabotli et al. Curr Reumatol Rep (2020) 22-24.

12. Mano Novrani, Peter Nash… Ther Ativ Musculoskel Dis 2020. Vol 12. 1-17.