I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy sau chấn thương có thể không gây ra những ảnh hưởng ngay lập tức hay vài giờ sau chấn thương. Xét nghiệm chẩn đoán có thể yêu cầu chụp đường mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) hoặc chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP). Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng, nang giả, áp xe, hẹp ống tụy, viêm phúc mạc và suy tuyến nội tiết/ngoại tiết dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Chẩn đoán phân độ không chính xác dẫn đến chỉ định điều trị có thể bị chậm trễ. Cần có kiến thức chuyên sâu và không bỏ sót tổn thương để xác định, phân loại và điều trị chấn thương tụy một cách hiệu quả.
II. NGUYÊN NHÂN
Chấn thương tụy do chấn thương thường là di chứng của chấn thương xuyên thấu. Chấn thương cùn (ví dụ, chấn thương tay lái xe đạp ở trẻ em, chấn thương tay lái trong một vụ va chạm với xe cơ giới của người lớn hoặc cú đá trực tiếp trong một vụ tấn công) gây ra một tác động cục bộ đột ngột lên vùng bụng dẫn đến chèn ép các cơ quan trong ổ bụng vào cột sống và có thể dẫn đến tổn thương tuyến tụy. Sự gián đoạn ống tụy chính là rất quan trọng để xác định vì đây là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng muộn. Chấn thương tụy hiếm khi xảy ra đơn độc vì 90% trường hợp thường liên quan đến tổn thương cơ quan khác trong ổ bụng trong đó tổn thương tá tràng-tụy là phổ biến nhất.
III. DỊCH TỄ HỌC
Chấn thương tụy rất hiếm vì nó được báo cáo xảy ra ở mức thấp từ 0,2% đến 1,1% trong tất cả các chấn thương. 63% là do đạn xuyên thấu và vết đâm trong khi 37% còn lại là hậu quả của chấn thương bụng kín. Tỷ lệ tổn thương tuyến tụy trong chấn thương bụng được cho là thấp từ 3% đến 12% và 0,2% đến 2% trong tất cả các chấn thương. Tỷ lệ tử vong do chấn thương tuyến tụy dao động từ 9% đến 34%. Một trung tâm chấn thương cấp 1 báo cáo tỷ lệ mắc bệnh cao tới 64%. Chấn thương tụy đơn độc chỉ gặp ở 30% trường hợp chấn thương tụy và chỉ 5% trường hợp có kết quả tử vong. Chấn thương tụy kín phổ biến hơn ở trẻ em vì lớp mỡ thành bụng mỏng.
IV. SINH LÍ BỆNH
Tuyến tụy là cơ quan sau phúc mạc, nằm ngang ở vùng thượng vị gần mức L1-L2. Tuyến tụy có một số khả năng bảo vệ bẩm sinh nhờ vị trí của nó ở mặt sau của bụng. Nó dài, hình chữ J, chia thùy và được chia thành hai phần về mặt mô học. Đầu tiên là tuyến tụy nội tiết chứa các tế bào alpha, beta và gamma tương ứng chịu trách nhiệm về glucagon, insulin và somatostatin. Thứ hai là phần acinar hoặc phần ngoại tiết tiết ra các enzyme lipase, amylase và phân giải protein vào tá tràng cùng với mật ở bóng Vater thông qua cơ vòng Oddi. Ống tụy chính của Wirsung chạy ngang qua toàn bộ tuyến tụy và gây ra các biến chứng muộn khi bị gián đoạn.
Các mạch tụy phân nhánh ra khỏi lá lách và là nguồn cung cấp máu cho đầu, cơ thể và đuôi, trong khi máu chảy qua tĩnh mạch lách, mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Gần các mạch máu lớn buộc phải thực hiện một phương pháp phẫu thuật khó khăn vì có nguy cơ mất máu nhiều.
Xuất huyết dẫn đến tử vong nguyên phát trong chấn thương tuyến tụy. Có sự gia tăng các biến chứng nhiễm trùng với các vết thương liên quan đến ruột non và ruột già vì chúng dẫn đến tiếp xúc với hệ vi khuẩn dẫn đến nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm. Vỡ ống dẫn đến rò rỉ enzym phân giải protein ăn mòn vào các cơ quan khác dẫn đến hình thành lỗ rò và áp xe với tỷ lệ lần lượt là 50% và 25%. Các biến chứng khác bao gồm nang giả tụy, nơi tập trung các enzyme, máu và mô hoại tử. Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm viêm phúc mạc, tắc ruột và xuất huyết tiêu hóa. Chấn thương tuyến tụy cũng có thể làm gián đoạn chức năng nội tiết của bệnh nhân. Do đó, những bệnh nhân bị chấn thương tụy dễ bị tổn thương trước những hậu quả ngay lập tức và chậm trễ của quá trình bệnh này.
V. LÂM SÀNG
Viêm tụy do chấn thương có thể là một chẩn đoán khó thực hiện và cần phải điều tra tỉ mỉ. Tổn thương tuyến tụy không phổ biến lắm và hiếm khi là một tổn thương đơn độc. Tổn thương tụy được ẩn giấu trong bóng tối của các tổn thương trong ổ bụng cùng tồn tại và vị trí cố hữu sau phúc mạc của nó. Các triệu chứng đau vùng thượng vị lan ra sau lưng, buồn nôn và nôn cũng được thấy ở các tạng lân cận thường bị tổn thương hơn. Khám bụng được báo cáo là có tỷ lệ âm tính giả là 34% trong lần đánh giá ban đầu. Vì các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu nên cần có mức độ nghi ngờ cao để ngăn ngừa chẩn đoán muộn.
VI. CẬN LÂM SÀNG
Chấn thương tuyến tụy cực kỳ khó chẩn đoán và hầu hết các trường hợp không được phát hiện cho đến khi các biến chứng nghiêm trọng phát triển. Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm hiếm khi hữu ích. Lipase huyết thanh và amylase không đặc hiệu hoặc nhạy cảm với tổn thương tuyến tụy; ngay cả khi cắt ngang hoàn toàn hoặc gãy tụy, nồng độ amylase vẫn bình thường ở 30% đến 35% bệnh nhân. Nồng độ amylase trong rửa phúc mạc sâu có mối tương quan kém với viêm tụy do chấn thương vì nó có thể tăng cao trong các chấn thương ở đầu, cổ, tuyến nước bọt, gan, tá tràng và ngộ độc rượu.
Siêu âm và chụp X quang là những phần không thể thiếu trong đánh giá chấn thương hiện đại. Chụp X-quang đơn giản rất hữu ích trong việc phát hiện dị vật trong chấn thương xuyên thấu. Siêu âm (US) nhanh chóng và dễ tiếp cận; tuy nhiên, nó có độ nhạy không hoàn hảo trong chẩn đoán viêm tụy cấp do chấn thương. Nó có thể biểu hiện sự phì đại, phù nề và dịch quanh tụy. Siêu âm là đáng tin cậy để xác định các biến chứng do chấn thương ống dẫn trứng như nang giả. Chụp cắt lớp vi tính (CT) là xét nghiệm được lựa chọn cho bệnh nhân chấn thương huyết động ổn định với chấn thương bụng kín, tuy nhiên nó có thể gặp khó khăn trong việc xác định tổn thương tuyến tụy, đặc biệt là trong thời gian ngắn sau chấn thương khi 20% đến 40% CT xuất hiện bình thường ban đầu trong vòng 12 giờ. của chấn thương. Các dấu hiệu trực tiếp của tổn thương bao gồm vết rách, giao dịch, mở rộng và tăng cường khu trú. Các dấu hiệu thứ phát bao gồm mỡ quanh tụy, dịch quanh tụy, xuất huyết, tụ máu và tổn thương liên quan đến các cấu trúc lân cận. CT có thể xác định các dấu hiệu rõ ràng của tổn thương tuyến tụy như gãy xương hoặc các mảnh vỡ tách rõ ràng. Nó cũng có thể xác định khối máu tụ trong tụy rất đặc hiệu cho viêm tụy do chấn thương.
Độ chính xác của chụp CT xác định chấn thương ống dẫn tinh lớn do chấn thương được báo cáo là thấp tới 43%. Vì kết quả kém có liên quan đến tổn thương ống tụy bị bỏ sót, MRCP và ERCP đã trở thành mấu chốt trong việc đánh giá chấn thương tụy. MRCP được kích thích bằng secretin động có tác dụng nhanh, không xâm lấn và cạnh tranh với ERCP về độ chính xác. Nó có thể đánh giá toàn bộ hệ thống ống tụy cũng như sự tích tụ hoặc gián đoạn chất lỏng. Ống tụy chính được xác định trong 97% trường hợp bằng MRCP được kích thích bằng chất tiết động. ERCP không chỉ hữu ích trong việc xác định cả tổn thương tuyến tụy cấp tính và giai đoạn muộn mà còn có tác dụng can thiệp dưới hướng dẫn của hình ảnh. ERCP là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán tổn thương ống tụy và có thể được thực hiện khi có nhiều nghi ngờ về tổn thương tuyến tụy. ERCP có thể điều trị một số trường hợp tổn thương tuyến tụy không cần phẫu thuật thông qua đặt stent ống tụy và hỗ trợ kiểm soát các biến chứng muộn như nang giả, lỗ rò hoặc hẹp. ERCP không phải là không có nhược điểm do có thể có các biến chứng tiềm ẩn như thủng tạng rỗng, viêm tụy, xuất huyết và viêm đường mật.
VII. ĐIỀU TRỊ
Tổn thương tụy thường đi kèm với tổn thương đa chấn thương và nhiều cơ quan. Điều trị ban đầu là hồi sức và ổn định huyết động, chú trọng kiểm soát xuất huyết và giảm thiểu tình trạng tràn dịch dạ dày. Việc điều trị sẽ được quyết định dựa trên tổn thương ở ống tụy chính, mức độ tổn thương nhu mô, vị trí tổn thương, độ ổn định của bệnh nhân và các tổn thương khác. Điều trị bảo tồn bao gồm đặt ống thông mũi dạ dày, cho ruột nghỉ ngơi và hỗ trợ dinh dưỡng. Hiện tại, octreotide, một chất tương tự somatostatin tổng hợp không có vai trò xác định trong điều trị chấn thương tụy. Một nghiên cứu nhỏ trên 28 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng giảm khi sử dụng octreotide. Tuy nhiên, một nghiên cứu lớn hơn một chút cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng. Đặt stent hoặc dẫn lưu dưới hướng dẫn của ERCP là phương pháp điều trị cho tổn thương ống tụy chính cụ thể. Chấn thương xuyên thấu thường sẽ cần phải mở bụng thăm dò. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng lên rất nhiều nếu không có sự can thiệp phẫu thuật trong vòng 24 giờ khi có tổn thương tụy nặng trong chấn thương bụng kín. Can thiệp bằng phẫu thuật có thể bao gồm dẫn lưu đơn giản, loại trừ môn vị, chuyển hướng tá tràng hoặc trong trường hợp nặng là thủ thuật Whipple. Nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định, thủ thuật Whipple được chia thành hai ca phẫu thuật riêng biệt: kiểm soát tổn thương và nối nối.
Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) đã đề xuất Thang đo Chấn thương Cơ quan tụy (OIS) được chấp nhận phổ biến trong việc phân loại chấn thương tuyến tụy. OIS tụy AAST sử dụng kết quả CT và được áp dụng để hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân huyết động ổn định bị tổn thương tụy kín.
AAST OIS tuyến tụy
Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Miền Đông (EAST) năm 2016 đã đưa ra một số khuyến nghị về việc kiểm soát chấn thương tuyến tụy do chấn thương. Chấn thương cấp độ thấp được xác định là cấp độ I hoặc II, cần thực hiện ERCP/MRCP trước phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật (nếu không có tổn thương ống tụy thì xử lý bảo tồn. Chấn thương cấp độ cao được xác định là cấp độ III đến V. Những chấn thương này nên được thực hiện được điều trị bằng can thiệp phẫu thuật có điều kiện; cách tiếp cận thủ thuật sẽ phụ thuộc vào sự liên quan của tá tràng. Do dữ liệu hạn chế, không có khuyến cáo về thời điểm thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tá tràng. Việc sử dụng octreotide không được khuyến cáo vì không có lợi ích nào được chứng minh. Liên quan đến phần xa cắt bỏ tuyến tụy, không có khuyến cáo nào về việc cắt lách thường quy.
Điểm tử vong do chấn thương tuyến tụy (PIMS)
PIMS là điểm số lý tưởng và được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong do chấn thương tụy. Năm biến tạo nên PIMS là tuổi (trên 55), sốc khi nhập viện, chấn thương mạch máu, số lượng chấn thương liên quan và OIS tuyến tụy AAST. PIMS chia rủi ro thành rủi ro thấp (0 đến 5), rủi ro trung bình (5 đến 9) và rủi ro cao (9 đến 20) với tỷ lệ tử vong liên quan lần lượt khoảng dưới 1%, 15%, 50%.
Chấm điểm PIMS (0 đến 20)
Tuổi (trên 55)
· Có (5)
· Không (0)
Sốc khi nhập học:
· Có (5)
· Không (0)
Tổn thương mạch máu lớn:
· Có (2)
· Không (0)
Các tổn thương liên quan:
· Không có (0)
· Một (1)
· Hai (2)
· Ba hoặc nhiều hơn (3)
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
· Viêm tụy cấp
· Viêm tụy sỏi mật
· Viêm tụy xuất huyết
· Viêm tụy phù nề kẽ
· Viêm tụy hoại tử
· U tuyến tụy không biểu mô
· Teo tụy
· Sứt tụy
· U tân sinh nội tiết tuyến tụy
· U mỡ tuyến tụy
· Khối u tuyến tụy
· Viêm tụy giả
IX. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
BN nam 57 tuổi có tiền sử lao phổi đang điều trị tháng thứ 5. BN đi xe máy bị Barry-er đập ngang ngực bụng 1 ngày trước khi vào viện. Sau tai nạn BN đau nhiều vùng thượng vị, kèm nôn, bụng chướng tăng dần. Bí trung đại tiện.
Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu: HC: 3,8 T/l, Hb: 97,9g/l, BC 19,94 G/l, N: 82,22%
Đông máu: PT 75%, INR: 1,21
Siêu âm: Dịch, máu ổ bụng. Đám hỗn hợp âm nhu mô gan, Tụy tăng kích thước, nhu mô không đều giãn ống tụy.
Chụp CLVT ổ bụng lần 1: Hình ảnh chấn thương tụy độ III. Chấn thương thận trái độ II. Hình ảnh đám tụ máu khoang sau phúc mạc. Dịch ổ bụng. Nốt vôi hóa vùng đầu tụy. Giãn nhẹ đường mật gan trái. Sỏi túi mật.
Chụp CLVT ổ bụng lần 2 sau 1 ngày: Kết quả như trên.
Chúng tôi quyết định mổ cấp cứu bệnh nhân với chẩn đoán: CTBK – Vỡ tụy độ III- TD đứt đôi tụy. Tụ máu lớn hậu cung mạc nối/CT thận trái độ 2 TD chấn thương ngực.
BN được mở bụng đường trắng giữa trên rốn vòng qua rốn. Kiểm tra ổ bụng có dịch máu đỏ tươi. Khối máu tụ lớn trong hậu cung mạc nối. Vào hậu cung mạc nối hút máu cục kiểm tra thấy tụy đứt rời phần thân. Tổn thương bó mạch lách máu phun thành tia. Trận trái to nhẹ không có tụ máu quanh thận. Gan lách, dạ dày đại tràng không thấy có tổn thương. BN được quyết định cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách. Khâu kín lại đầu gần của tụy bằng chỉ Vicryl 3.0. BN được rửa lau bụng sạch và đặt dẫn lưu hố lách và Douglas. BN tỉnh ngay sau mổ, trung tiện ngày thứ 2 và hiện tại ngày thứ 3 sau mổ BN đã tỉnh táo ăn uống bình thường, vết mổ khô. Dẫn lưu ra ít dịch hồng.
Trên đây là một trường hợp bệnh nhân có chấn thương tụy độ III và có biểu hiện lâm sàng không quá rầm rộ về tình trạng mất máu cũng như viêm phúc mạc. Các xét nghiệm cận lâm sàng cũng chưa chỉ rõ được tổn thương cụ thể ở tụy. Tuy nhiên bằng kinh nghiệm lâm sàng nhiều năm chúng tôi đã phẫu thuật cấp cứu kịp thời cứu sống cho người bệnh.
Trong năm qua chúng tôi gặp 5 trường hợp chấn thương tụy. trong đó có 1 bệnh nhân chấn thương tụy độ II, 3 trường hợp chấn thương tụy độ III và 1 trường hợp chấn thương tụy độ IV. Các bệnh nhân đều được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời đều ổn định ra viện. trong đó có 1 ca chấn thương độ II được mở bụng thăm dò đánh giá tổn thương và dẫn lưu chỗ tổn thương. 1 ca cắt thân đuôi tụy cắt lách, 2 ca đóng kín đầu gần và nội tụy ruột thân tụy đầu xa. Và một ca cắt khối tá tụy cấp cứu.
Chấn thương tụy hiếm gặp và chẩn đoán khó khăn, để lại nhiều nguy cơ tai biến và diễn biến nặng. Khoa Ngoại 3 không ngừng học hỏi và nâng cao kiến thức để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời các bệnh nhân chấn thương tụy nặng.
BS CKII: Phạm Hồng Nguyên
Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459365/