1. Đặt vấn đề
Viêm phổi do adenovirus hầu như không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh thường nặng, dai dẳng, đòi hỏi thời gian nằm viện kéo dài. Diễn biến bệnh cấp tính, tỉ lệ tử vong cao, nếu khỏi thì để lại nhiều di chứng. Các biểu hiện ở cơ quan khác ngoài hô hấp khá đa dạng và phức tạp (tiêu hóa, tim mạch, thần kinh.v.v.).
2. Đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi do adenovirrus
2.1. Đặc điểm dịch tễ học:
Viêm phổi do adenovirus lưu hành rộng rãi trên toàn thế giới. Ở vùng ôn đới, bệnh xảy ra trong cả năm, nhưng tần số mắc cao hơn vào mùa xuân. Ở Việt Nam, adenovirus lưu hành rộng rãi ở nhiều nơi trong cả nước. Bệnh thường xảy ra tản phát trong năm, tập trung vào những tháng xuân - hè nên rất dễ nhầm lẫn với bệnh viêm đường hô hấp cấp do các virus khác vào mùa xuân hoặc với bệnh sốt Dengue vào đầu mùa hè khi bệnh không có thể viêm kết mạc cấp nổi trội.
2.2. Nguồn truyền nhiễm:
- Ổ chứa adenovirus là người. Bệnh nhân là nguồn truyền nhiễm trong suốt thời kỳ mắc bệnh.
- Thời gian ủ bệnh: từ 5-12 ngày, trung bình là 8 ngày, có thể kéo dài trên 12 ngày.
- Thời kỳ lây truyền: Bệnh bắt đầu lây truyền vào cuối thời kỳ ủ bệnh và kéo dài đến 14 ngày sau khi phát bệnh hoặc có thể lâu hơn khi cơ thể vẫn còn đào thải adenovirus ra ngoài.
2.3. Phương thức lây truyền:
Bệnh lây truyền do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người qua đường hô hấp; có thể lây qua tiếp xúc dịch tiết từ mắt, mũi, phân của bệnh nhân hoặc tiếp xúc gián tiếp qua đồ dùng của bệnh nhân bị nhiễm adenovirus.
2.4. Tính cảm nhiễm và miễn dịch:
Viêm phổi do adenovirus có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Trên 90% trẻ sơ sinh có kháng thể với một số type adenovirus phổ biến do được truyền từ mẹ qua rau thai, vì vậy trẻ được bảo vệ cho đến 6 tháng đầu đời. Sau 6 tháng, chỉ còn 14% trẻ còn đáp ứng miễn dịch tự nhiên với adenovirus. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, rất hiếm khi viêm phổi adenovirus xảy ra ở trẻ sơ sinh. Có đến 70-80% trẻ trên 5 tuổi có kháng thể trung hòa kháng nguyên adenovirus type 1 và 2, 50% với type 5, gần 100% người lớn đã có kháng thể đặc hiệu với nhiều týp adenovirus.
2.3. Sinh bệnh học viêm phổi do adenovirus
Trong viêm phổi do adenovirus, ban đầu virus xâm nhập vào đường hô hấp trên, tấn công vào các màng nhầy của mũi, họng miệng, và kết mạc. Có thể phân lập được adenovirus từ đờm và các dịch tiết đường hô hấp 2 ngày trước khi có triệu chứng cho đến 8 ngày sau đó. Thời gian lây nhiễm nhanh trong cơ thể được cho là hít trực tiếp những hạt chứa virus vào phổi. Bình thường đường hô hấp dưới được bảo vệ bằng các cơ chế phòng vệ sinh lý, bao gồm phản xạ ho, sự vận chuyển của tế bào lông chuyển, lớp dịch nhầy, các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và globulin miễn dịch khác. Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ virus ra khỏi đường hô hấp, virus từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọc xuống dưới. Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào. Ở trẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng.
Sau khi bị virus xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do virus nhân lên phá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt virus sẽ tiêu diệt luôn tế bào. Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn dịch khi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm phát động quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang. Mức độ và tính chất của phản ứng viêm tại đường hô hấp được quyết định bởi các cytokine và chemokine tiết ra bởi tế bào biểu mô bị tổn thương, thu hút và hoạt hóa bạch cầu liên quan đến quá trình viêm. Những con đường thông qua các cytokine này góp phần gây viêm đường thở trong viêm phổi.
Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm virus bao gồm thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắc lòng phế quản. Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm này. Sự ảnh hưởng đến các phế bào II dẫn đến giảm sản xuất surfactant, hình thành màng hyaline và phù phổi. Hậu quả là xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạn thông khí-tưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi kèm với tắc nghẽn đường thở.
Ngoài phổi, Adenovirus còn gây các biều hiện ở gan. Có thể phân lập được virus từ mẫu bệnh phẩm gan. Thông qua đường máu, virus có thể xâm nhập hệ thống thần kinh trung ương. Giải phẫu bệnh mô thần kinh cho thấy hình ảnh phù nề, xung huyết, thâm nhiễm quanh mạch của tế bào lympho, cùng với những hạt vùi lớn trong nhân tế bào thần kinh. Ngoài ra, còn ghi nhận sự tác động của adenovirus lên các tế bào, mô cơ quan khác trong cơ thể như tế bào biểu mô ống thận, biểu mô dạ dày ruột, hạch bạch huyết, cơ vân.
Trong một nghiên cứu của Kawasaki và đồng nghiệp so sánh kết quả thử nghiệm lâm sàng và kết quả xét nghiệm ở trẻ viêm phổi adenovirus với những trẻ viêm phổi do cúm và virus hợp bào hô hấp. Họ nhận thấy rằng viêm phổi nhiễm adenovirus còn có tế bào lympho không điển hình, CRP và máu lắng, nồng độ IL-6 huyết thanh trung bình cũng cao hơn đáng kể so với cúm và RSV.
Mistchenko và cộng sự nghiên cứu các cytokine và phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu ở 38 trẻ viêm phổi adenovirus. Những trường hợp tăng nồng độ IL6, IL8, và TNFα là những trẻ có giảm tưới máu tổ chức, sốt cao, co giật và sốc nhiễm trùng. Hơn nữa, nồng độ các cytokine tương quan chặt chẽ với biểu hiện lâm sàng, do vậy rất khó phân biệt với nhiễm khuẩn, đặc biệt những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm.
3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Lâm sàng
Triệu chứng đường hô hấp
Viêm phổi adenovirus thường gặp ở trẻ trên 6 tháng tuổi, đặc biệt cao ở lứa tuổi từ 6-12 tháng, hiếm gặp ở thời kỳ sơ sinh. Phần lớn các trường hợp có biểu hiện của hội chứng viêm long đường hô hấp trên trước đó vài ngày. Thời kỳ nung bệnh từ 6 – 8 ngày. Bệnh đột ngột với sốt cao 390C, ho, chảy nước mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau họng, khàn tiếng, viêm kết mạc và tiêu chảy.
Trong giai đoạn toàn phát, các dấu hiệu hô hấp đã rõ ràng, biểu hiện tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh. Đặc biệt viêm phổi adenovirus thường sốt cao, kéo dài so với viêm phổi do các căn nguyên khác. Bệnh cảnh khá giống với viêm phổi do vi khuẩn nhưng kém đáp ứng với điều trị kháng sinh. Trẻ thường thở nhanh, gắng sức. Có thể suy hô hấp, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Mức độ khó thở thường trội hơn các biểu hiện nhiễm trùng và triệu chứng thực thể tại phổi. Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy (tắc nghẽn đường thở). Khó xác định vị trí các ran ở trẻ quá nhỏ, có tình trạng khí phế thũng. Trong trường hợp khí phế thũng nhiều khám thấy lồng ngực căng, gõ vang, thông khí phổi giảm, gan lách có thể sờ thấy do bị đẩy xuống thấp [4].
Bệnh thường nặng và dai dẳng, số ngày nằm viện kéo dài (thời gian điều trị trung bình là 20 ngày) [5]. Nhìn chung, viêm phổi do Adenovirus không có triệu chứng đặc hiệu. Nhưng bệnh thường nặng diễn biến cấp tính. Có tới 29% phải hô hấp hỗ trợ. Các biểu hiện ở cơ quan khác ngoài hô hấp khá đa dạng và phức tạp (tiêu hóa, thần kinh, tim mạch, v.v.). Điểm nối bật để hướng tới viêm phế quản phổi do Adenovirus thường dựa vào tiến triển, vào yếu tố lâm sàng ít phù hợp giữa cơ năng và thực thể [1], [5].
Triệu chứng ngoài đường hô hấp
Trong số các virus đường hô hấp thường gặp, adenovirus là virus duy nhất có thể lây lan đến các cơ quan khác gây viêm kết mạc, viêm dạ dày ruột, viêm bàng quang xuất huyết, viêm não màng não. Ngoài ra, có thể còn có các biểu hiện ở gan, lách, tụy, thận, hoặc cơ tim cả ở trẻ khỏe mạnh và trẻ suy giảm miễn dịch.
Sinh bệnh học của các biểu hiện ngoài phổi hiện còn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, có một số giả thuyết về cơ chế tổn thương do các phản ứng miễn dịch và gây độc tế bào. Đã có báo cáo về một số trường hợp viêm phổi nặng do adenovirus có hội chứng Reye với các biểu hiện rối loạn chức năng gan, và não.
3.2. Cận lâm sàng
X- quang ngực thẳng
Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa, thường là cả hai bên. Hiếm khi, có tràn dịch màng phổi hoặc hạch trung thất. Hình ảnh X-quang thường gặp là ứ khí phổi, đám mờ rải rác, dày thành phế quản, có thể có các vùng xẹp phổi. Rốn phổi có thể đậm nhưng rốn phổi lớn do hạch to thường không gặp. Các triệu chứng X quang vẫn tồn tại trong 2 đến 4 tuần và thay đổi chậm [4], [5].
Xét nghiệm máu
Mặc dù ít khi thấy có sự thay đổi về số lượng bạch cầu, nhưng có thể giảm số lượng tế bào lympho trước hoặc lúc có dấu hiệu khởi phát trên lâm sàng. Tăng bạch cầu trung tính thường xảy ra trong giai đoạn sớm của bệnh, và giảm trong giai đoạn sau. Giảm bạch cầu có thể xảy ra trong các trường hợp nặng do tác dụng trực tiếp gây độc của virus trên bạch cầu, hoặc ức chế tủy, hoặc cả hai. Máu lắng bình thường hoặc cao trên 55 mm/giờ đầu [1].
Viêm phổi do adenovirus có số lượng bạch cầu trung tính, CRP và máu lắng, nồng độ IL-6 huyết thanh trung bình cũng cao hơn đáng kể so với nhiễm cúm và RSV.
Các xét nghiệm chẩn đoán
Để chẩn đoán nhiễm adenovirus có thể sử dụng phương pháp nuôi cấy tế bào, phương pháp phát hiện kháng nguyên trực tiếp, hoặc PCR. Các xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể không có giá trị chẩn đoán [1].
Hầu hết các type adenovirus đều phát triển tốt khi nuôi cấy tế bào. Tuy nhiên phương pháp này thường đòi hỏi 2-7 ngày và do đó không giúp ích cho chẩn đoán căn nguyên sớm.
Mặc dù nuôi cấy tế bào vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm adenovirus, nhưng PCR là một phương pháp nhanh chóng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
3.3. Biến chứng
Các di chứng đáng sợ thường xảy ra sau viêm phổi do Adenovirus gồm: giãn phế quản, xơ hoá phổi mãn và viêm phổi kẽ bong vẩy biểu mô. Đặc biệt, Adenovirus type 1, 3, 4, 7, 21 thường gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và cũng tác nhân chính thường gây viêm phổi nặng tối cấp ở trẻ nhỏ. Trong đó, di chứng hay gặp là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. Theo Castro và cộng sự khi theo dõi 5 năm những trẻ nhỏ viêm phổi do adenovirus có đến 47,4% bị viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. Yếu tố nguy cơ bao gồm nằm hồi sức, thở máy, hỗ trợ oxy, sử dụng corticoid toàn thân, các thuốc cường beta giao cảm. Do vậy với những trường hợp sau viêm phổi adenovirus cần được theo dõi, tái khám nhằm phát hiện và quản lý những biến chứng này.
3.2. Điều trị
Chống suy hô hấp
Thông thoáng đường thở
Tư thế bệnh nhân phù hợp, làm sạch các chất tiết vùng mũi họng; Kinesitherapy (lý liệu pháp hô hấp) hỗ trợ. Chú ý vấn đề xử lý chất thải tiết trong và sau khi làm liệu pháp để tránh lây lan virus.
Liệu pháp Oxi
Tình trạng thiếu oxy do bất tương xứng tưới máu-thông khí thường xảy ra, mặc dù vậy trên lâm sàng thường khó nhận định ở giai đoạn sớm. Nếu trẻ thở rên, thở rất nhanh, rút lõm lồng ngực nặng hoặc SpO2 dưới 90-92% cần phải được hỗ trợ hô hấp.
Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
Dùng thuốc hạ sốt nếu trẻ sốt cao. Không dùng thuốc giảm ho, chỉ nên dùng thuốc làm loãng đờm.
Cung cấp đủ dịch và nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ là việc rất quan trọng. Bù lượng dịch thiếu do ăn uống kém, sốt, thở nhanh, nôn trớ. Đủ dịch giúp làm loãng đờm, đủ năng lượng cho hệ thống lông chuyển hoạt động và trẻ ho có hiệu quả.
Chống nhiễm khuẩn
Bệnh cảnh viêm phổi do adenovirus khá giống với viêm phổi do vi khuẩn. Do vậy nhiều trường hợp được điều trị kháng sinh ngay khi nhập viện. Bên cạnh đó, khả năng gây viêm, hoại tử biểu mô đường thở mạnh của adenovirus, nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn cao nên cần phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong chăm sóc trẻ bệnh. Chỉ định điều trị kháng sinh ngay khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.
Thuốc kháng virut
Không có khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus trong điều trị adenovirus. Hiện nay có rất ít các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về vấn đề này.
Cidofovir, một đồng phân của nucleotide cytosine có tác dụng ức chế polymerase DNA, là chất có tác dụng invitro mạnh nhất chống lại adenovirus và là liệu pháp kháng virus được nhắc tới nhiều nhất. Dạng thuốc được sử dụng là dạng tiêm truyền tĩnh mạch. Liều chuẩn 5 mg / kg trong 1 hoặc 2 tuần hoặc 1 mg / kg hai lần một tuần. Thời gian điều trị có thể thay đổi (vài tuần đến vài tháng) và tùy theo đáp ứng lâm sàng. Mặc dù Cidofovir thường được dung nạp tốt, tác dụng phụ thường gặp bao gồm độc cho thận, suy tủy. cidofovir có tác dụng diệt tốt trên 20/29 bệnh nhân (69%) nhiễm adenovirus với các biểu hiện lâm sàng khác nhau [6],[7].
Liệu pháp miễn dịch
Có một số nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả và an toàn của IVIG trong việc điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em. Trong đó nổi bật là nghiên cứu quan sát lâm sàng của tác giả Kaibin và cộng sự trên 210 trẻ viêm phổi nặng do adenovirus. Một liệu pháp miễn dịch với IVIG 250-400mg / kg/ ngày được dùng trong 3-5 ngày chứng minh là làm giảm thời gian nằm viện trung bình, thời gian sốt, và thời gian thở máy. Ngoài ra còn thấy tỷ lệ gặp các biến chứng như tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm cơ tim và bệnh não nhiễm độc ở nhóm IVIG là thấp hơn so với nhóm đối chứng. Không ghi nhận phản ứng có hại nào của thuốc. Tuy nhiên cũng chưa có khuyến cáo nào về việc sử dụng IVIG rộng rãi trong điều trị viêm phổi do adenovirus [8], [9].
4. PHÒNG BỆNH
Phòng lây nhiễm
Do Adenovirus có sức đề kháng tuơng đối cao và lây lan bằng nhiều con đường, cho nên việc phòng bệnh là rất khó khăn. Adenovirus thuộc nhóm virus chứa DNA không có vỏ bọc, điều này làm chúng đề kháng cực tốt ở môi trường ngoài tế bào, nhất là trên các vật dụng bằng nhựa và kim loại (tay nắm cửa, dụng cụ khám bệnh, bàn ghế…). Hơn nữa, chúng không hề bị tổn hại gì trước cồn và ether. Do đó việc sát khuẩn tay nhanh bằng cồn và các dung dịch sát khuẩn chúng ta thường dùng cũng không giúp gì cho việc phòng ngừa. Khuyến cáo đưa ra cho nhân viên y tế và người chăm sóc trẻ là cần phải rửa tay thường quy, đúng, đủ các bước bằng các dung dịch có chứa chlorine tự do. Thời gian rửa tay ít nhất là 30 giây. Các chất thải tiết của bệnh nhân cần được xử lý theo đúng quy định đối với rác thải y tế nguy hiểm.
Vacxin
Các vaccin sống giảm độc lực cũng được sản xuất để chống Adenovirus typ 3, 4 và 7, nhưng chưa được dùng rộng rãi. Vaccin không được sử dụng cho trẻ em.
5. KẾT LUẬN
Adenovirus là một trong những tác nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt dễ lây nhiễm và tái nhiễm. Viêm phổi do adenovirus hầu như không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh thường nặng, dai dẳng, đòi hỏi thời gian nằm viện kéo dài. Diễn biến bệnh cấp tính, tỉ lệ tử vong cao, nếu khỏi thì để lại nhiều di chứng. Các biểu hiện ở cơ quan khác ngoài hô hấp khá đa dạng và phức tạp (tiêu hóa, tim mạch, thần kinh.v.v.). Tuy nhiên đặc điểm nối bật để hướng tới viêm phế quản phổi do Adenovirus thường dựa vào tiến triển cấp tính, vào yếu tố lâm sàng ít phù hợp giữa cơ năng và thực thể. PCR tìm adenovirus trong dịch rửa phế quản là xét nghiệm có giá trị cao để chẩn đoán. Hiện nay, điều trị viêm phổi adenovirus chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Điều trị đặc hiệu bằng các thuốc kháng virus chưa có bằng chứng lâm sàng rõ rệt.