I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Thuật ngữ
– Hội chứng Parkinson (parkinsonism, parkinson’s syndrome): là hội chứng gồm các triệu chứng run, giảm động và cứng đơ do các nguyên nhân khác nhau như thuốc (an thần), độc chất, tổn thương mạch máu, khối u…
– Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease, PD): hội chứng Parkinson do thoái hoá não, chiếm trên 85%.
1.2. Dịch tễ
PD là bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp thứ hai sau bệnh Alzheimer. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1% ở người trên 60 tuổi lên 4% người trên 80. Tuổi khởi phát trung bình là khoảng 60, mặc dù 5-10% trường hợp bắt đầu từ khoảng 20-50 tuổi.
1.3. Đặc điểm giải phẫu và giải phẫu bệnh
– Các triệu chứng của bệnh Parkinson là do sự bất thường của hệ ngoại tháp, mà chủ yếu là hệ thống xám trung ương. Tổn thương thể vân cũ (bèo nhạt, liềm đen) gây ra hội chứng Parkinson.
– Trong bệnh Parkinson tổn thương chủ yếu ở liềm đen mà đặc biệt là các tế bào sắc tố ở phần đặc của liềm đen. Trên hình ảnh vi thể thấy các thể vùi bắt màu ưa acid có trong bào tương tế bào liềm đen, đó là thể Lewy, do sự lắng đọng của một protein tiền xinap là synuclein trong tế bào liềm đen.
1.4. Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
– Quan điểm giải phẫu sinh lý
Theo quan điểm này, khả năng vận động của cơ thể phụ thuộc vào vỏ não (thuỳ trán) và các nhân xám trung ương như: liềm đen, nhân bèo, nhân dưới đồi… Ở người bình thường, quá trình hưng phấn và ức chế giữa các thành phần của hệ nhân xám là cân bằng.
Ở bệnh Parkinson, do lượng dopamine giảm gây mất cân bằng sự hưng phấn và ức chế trong hệ thống nhân xám, làm giảm hoạt hoá vỏ não, gây rối loạn vận động.
-. Quan điểm sinh hoá
Bệnh Parkinson là do sự mất cân bằng về vai trò của hai chất trung gian hoá học là dopamine và acetylcholin. Ở người bình thường, dopamine tập trung nhiều nhất ở nhân đuôi, nhân bèo và liềm đen. Dopamine ức chế hoạt tính của nhân đuôi còn acetylcholin thì kích thích hoạt tính của nhân đuôi, vai trò của hai chất này là cân bằng nhau. Khi lượng dopamine giảm thì hoạt tính của acetylcholin tăng lên một cách tương đối. Acetylcholin là một chất dẫn truyền kiểu kích thích, vì vậy gây nên các triệu chứng căng cứng của bệnh nhân mắc Parkinson.
Ngoài dopamine, trong bệnh Parkinson còn có thể thấy rối loạn của nhiều chất dẫn truyền thần kinh khác: serotonin, cholecystokinin, chất P, enkephalin…
– Thiếu oxy hoá
Ở bệnh Parkinson quá trình oxy hóa protid, lipid tăng cao hơn bình thường, đồng nghĩa với việc tạo ra nhiều gốc tự do có hại cho tế bào nói chung và nhất là tế bào não. Các chất oxy hoá là yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm độc thần kinh bao gồm các rối loạn thoái hoá. Các thành phần dưới tế bào như ty lạp thể, màng tế bào và các cấu trúc dưới tế bào khác của tế bào thần kinh là mục tiêu tấn công của các chất độc thần kinh bao gồm các gốc tự do. Một quan điểm mới trong cơ chế bệnh sinh bệnh Parkinson là hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis) đang được nghiên cứu.
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ
– Tuổi tác và giới tính”
Bệnh Parkinson được coi như là bệnh của người cao tuổi. Những thống kê dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt ở những người trên 65 tuổi. Cả nam và nữ đều có thể mắc bệnh Parkinson, tuy nhiên các tác giả đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. Ở Italia, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ là 1,6. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ khoảng 1,7.
– Nghề nghiệp và môi trường
Mọi đối tượng đều có thể mắc Parkinson, những nghiên cứu gần đây cho thấy một số nghề có nguy cơ mắc bệnh Parkinson cao là: nghề giáo viên, nghề y, nghề hàn, nghề nông, thợ hầm lò, tiếp xúc với kim loại nặng… Đồng thời đã gây được bệnh Parkinson trên thực nghiệm bằng cách tiêm chất MPTP trên khỉ.
– Yếu tố di truyền
Những nghiên cứu về mối liên hệ giữa bệnh Parkinson và biến đổi các gen ở người khẳng định rằng di truyền là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh.
Các gen đã và đang được các tác giả trên thế giới nghiên cứu là gen Alpha synuclein/nhiễm sắc thể số 4, gen Parkin/nhiễm sắc thể số 6, gen ApoE/nhiễm sắc thế số 19 và gen TAU/nhiễm sắc thể số 17..
-. Các yếu tố làm giảm nguy cơ mắc bệnh
– Thuốc lá: hút thuốc nói chung và nicotin nói riêng có thể là một yếu tố bảo vệ thần kinh. Trên thực nghiệm nicotin kích thích sự giải phóng dopamine ở thể vân.
– Cà phê: cùng với thuốc lá, cà phê cũng được coi như yếu tố bảo vệ trong bệnh Parkinson do cafein làm tăng hoạt tính các thụ cảm thể dopamine. image083
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
– Ở giai đoạn sớm bệnh Parkinson có thể biểu hiện với các triệu chứng: hay gặp có thể là: mệt mỏi, đau cơ, vụng về khi thực hiện các động tác đơn giản (đi tất, đi giầy, đi dép…), rối loạn chữ viết (chữ viết nhỏ: micrographia), táo bón, giảm hoạt động một tay khi vận động, vã mồ hôi và bong vảy da ở mặt, gối. Cũng có khi triệu chứng sớm là triệu chứng run khi nghỉ không liên tục, kín đáo.
– Đến khi điển hình, bệnh Parkinson biểu hiện bằng 4 triệu chứng cơ bản:
+ Run (tremor): Run thường là dấu hiệu đầu tiên của PD. Run xuất hiện lúc nghỉ và mất khi vận động (run tĩnh trạng). Run ở bàn tay có nhịp đều (4-7 nhịp/giây) và được mô tả như là “vấn thuốc”. Run cũng có thể xuất hiện ở vùng miệng hoặc các cơ thư thế của đầu, cổ, và thân. Run có thể bắt đầu một bên và tiến triển dần đến tứ chi và cổ. Run ít khi ảnh hưởng SHHN.
+ Cứng đờ (rigidity): là một trong các triệu chứng quan trọng nhất. Cứng đờ lan tràn quá mức thường thấy ở các cơ chống đối với trọng lực, do đó bệnh nhân thường có tư thế nửa gấp, tăng phản xạ tư thế, giai đoạn sau có hiện tượng răng cưa. Triệu chứng căng cứng thường là triệu chứng sớm nhất.
+ Giảm vận động: mất các động tác tự nhiên của nét mặt, chân, tay, nhất là khi cử động. Mất vẻ biểu lộ tình cảm, nét mặt như người mang mặt nạ, ít chớp mắt, tuy nhiên riêng đôi mắt vẫn còn linh hoạt. Các động tác hữu ý thiếu sự tự nhiên. Giảm vận động rõ rệt trong khi thực hiện các SHHN. Không vận động (akinesia) là mất khả năng bắt đầu vận động như ngồi dậy, lăn, hay thậm chí bắt chéo chân. Do vận động chậm, bệnh nhân có xu hướng theo một tư thế gấp người ra trước và khả năng duỗi thân chống lại trọng lực bị mất.
+ Tư thế không vững (Postural instability) là một biểu hiện rất trầm trọng của bệnh. Mất duỗi tư thế và không có khả năng đáp ứng với các rối loạn tư thế (bình thường hoặc bất thường) có thể gây ngã. Khả năng ngã gia tăng khi bệnh càng lâu. Bệnh nhân bị PD cũng có niềm tin có thể tránh ngã được trong khi thực hiện SHHN kém hơn người bình thường. Khiếm khuyết thị giác không gian và quá trình xử lý thông tin cảm giác liên quan đến thăng bằng chậm góp phần vào tư thế không vững. các đáp ứng tư thế bất thường do không thể phân biệt các vận động của bản thân với vận động của môi trường. bệnh nhân bị PD thường quá phụ thuộc vào thị giác và không thể sử dụng thông tin tiền đình từ tai trong để có đáp ứng tư thế thích hợp.
Trong các triệu chứng cơ bản thì mức độ giảm vận động có liên quan nhiều nhất tới mức độ tổn thương liềm đen, sau đó đến mức độ cứng đơ. Do vậy giảm vận động là triệu chứng có ý nghĩa nhất trong việc theo dõi tác dộng của điều trị, sự tiến triển của tổn thương liềm đen.
– Bất thường vận động khác:
Các đặc điểm khác của PD gồm bất thường tư thế, mặt như đeo nạ, khó nuốt, rối loạn dáng đi và các đợt đông cứng… các khiếm khuyết tư thế gồm gấp đầu, cổ và thân, tạo nên sự dịch chuyển ra trước của trọng tâm. Tuy nhiên, sự gấp quá mức của háng và gối có thể làm cho trọng lượng chuyển ra sau. Dần dần, những thay đổi tư thế này trở nên cố định do sự cứng đờ của thân và được gọi là loạn trương lực gấp. Mất duỗi thân xảy ra sớm.
Mặt trở nên cứng đờ và ít biểu lộ. Khi các cấu trúc miệng mất khả năng vận động và trở nên cứng, nuốt càng khó hơn và có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng.
Dáng đi bệnh nhân PD bị rối loạn, bước ngắn và tăng dần tốc độ như thể cố gắng bắt kịp. Dáng đi này gọi là dáng đi “lập chập” (festination). Đông cứng (freezing) xảy ra khi bệnh nhân bị nghẽn lại trong một tư thế. Điều này thường xảy ra khi đi và có thể do các yếu tố môi trường như bậc của hay thay đổi bậc nền. Các đợt đông cứng có thể xảy ra bất khì lúc nào, như khi di chuyển tay, nói, hoặc chớp mắt. Dáng đi Parkinson, rối loạn tư thế và đông cứng là ba nguyên nhân góp phần và tư thế không vững ở bệnh nhân PD.
– Các triệu chứng khác:
+ Rối loạn cảm giác: thường có loạn cảm đau, đứng ngồi không yên, nóng bức.
+ Rối loạn phản xạ: phản xạ gân xương, phản xạ mũi mi nhạy, có thể thấy các phản xạ trục như gan tay- cằm, phản xạ vòi, không có phản xạ bệnh lý bó tháp.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: hay gặp là tăng tiết, phù, tím tái ngọn chi, rối loạn chức năng dạ dày, rối loạn cương, rối loạn bàng quang cấp, hạ huyết áp tư thế.
+ Rối loạn tâm thần: Một nửa bệnh nhân bị PD biểu hiện sa sút trí tuệ do các thay đổi hóa học thần kinh ở hạch nền. sa sút trí tuệ kèm tư duy chậm, trầm cảm và rối loạn thần kinh thực vật là các biểu hiện hệ thống của bệnh.
+ Mỏi mệt: ảnh hưởng 50% bệnh nhân. Bệnh nhân thường ít vận động dần trong ngày, làm cho chất lượng cuộc sống suy giảm.
2.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu, dịch não tuỷ
Các xét nghiệm thông thường đều trong giới hạn bình thường, trong một số trường hợp nó giúp cho chẩn đoán phân biệt hội chứng Parkinson do các nguyên nhân khác nhau.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
– Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy hình ảnh teo não, vôi hoá ở não, giãn các não thất nhưng không có giá trị quyết định đối với bệnh Parkinson.
– Chụp cộng hưởng từ: có thể thấy hình ảnh teo phần đặc của liềm đen, thu hẹp chất đen ở thân não, trên ảnh T2 thấy liềm đen giảm cường độ tín hiệu so với nhóm chứng.
2.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và đáp ứng với điều trị thuốc:
– Có thể là bệnh Parkinson nếu có một trong các triệu chứng run lúc nghỉ hoặc ở một tư thế, cứng đơ, giảm vận động.
– Nhiều khả năng là bệnh Parkinson nếu có hai trong các triệu chứng run lúc nghỉ, cứng đơ, giảm vận động, tư thế bất an (không vững).
– Chắc chắn bệnh Parkinson nếu có cả 3 triệu chứng chính hoặc 2 triệu chứng với triệu chứng không đối xứng, loại trừ các nguyên nhân gây hội chứng Parkinson thứ phát hoặc run lúc nghỉ, triệu chứng không đối xứng, đáp ứng tốt với L – dopa.
Chẩn đoán giai đoạn của bệnh Parkinson
Phân loại giảm chức năng (của) Hoehn và Yahr Classification được sử dụng để đánh giá độ trầm trọng của PD. Giai đoạn I là nhẹ và giai đoạn V là nằm giường hoặc sử dụng xe lăn cả ngày. Thông thường thì người bệnh tiến triển dần trong thời gian từ 5 đến 30 năm. Do đó, tuổi thọ của bệnh nhân PD thường chỉ thấp hơn một ít so với người bình thường.
— Giai đoạn I: có các dấu hiệu một bên cơ thể, nhưng chức năng chưa suy giảm hoặc chỉ giảm tối thiểu.
— Giai đoạn II: có các dấu hiệu ở một bên gây suy giảm chức năng ở mức độ nào đó, nhưng không mất thăng bằng.
— Giai đoạn III: có triệu chứng cả hai bên cơ thể với tư thế không vững (mất thăng bằng), bệnh nhân vẫn tự chủ được trong hoạt động tuy có bị hạn chế.
— Giai đoạn IV: bị suy giảm chức năng nặng, nhưng vẫn có thể đi đứng được với sự hỗ trợ một phần.
— Giai đoạn V: bệnh nhân phải ngồi xe lăn hoặc tại giường, không tự chủ.
2.3.3. Chẩn đoán phân biệt
– Run tuổi già: phân biệt với PB thể run chiếm ưu thế (khoảng 10%).
– Run nguyên phát (run gia đình – essential tremor): bệnh nhân có tiền sử gia đình, run chủ yếu thấy kiểu gật đầu hoặc lắc đầu, không thấy run ở mặt và môi, có thể xảy ra ở tuổi thiếu niên, chiếm 1,3 – 5% tổng số dân ở tuổi trên 65, không có các triệu chứng thần kinh khác.
– Hội chứng Parkinson do thuốc an thần: sau dùng thuốc an thần, khởi phát toàn thân, rối loạn thần kinh thực vật nặng nề hơn, hết triệu chứng khi cắt thuốc an thần hoặc dùng ức chế cholinergic.
– Hội chứng Parkinson căn nguyên mạch máu: có tiền sử đột qụy hoặc bệnh lý mạch máu não, ít gặp triệu chứng run, hay gặp cứng đơ, có thể thấy triệu chứng tổn thương bó tháp, đáp ứng kém với liệu pháp L-dopa.
III. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
3.1. Nguyên tắc điều trị bệnh Parkinson
– Bệnh Parkinson là bệnh tiến triển mạn tính nên phải điều trị lâu dài.
– Ưu tiên hàng đầu là điều trị nội khoa, dùng đơn trị liệu, liều thấp tăng dần, duy trì ở liều tác dụng.
– Kết hợp PHCN để tăng khả năng vận động, làm chậm tiến triển suy giảm chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống.
– Phẫu thuật chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.
3.2. Phương pháp điều trị
3.2.1. Điều trị nội khoa
Điều trị chủ yếu bệnh nhân PD là dùng thuốc. Các thuốc được sử dụng để điều trị triệu chứng. Thuốc chính là levodopa (L-dopa) để thay thế dopamine bị thiếu hụt. Levodopa có hiệu quả nhất với cứng đờ và làm cử động dễ hàng hơn. Các thuốc thường dùng như Sinemet, Carbidopa …
Các thuốc kháng cholinergic chặn sự gia tăng acetylcholine do giảm dopamine. Các thuốc này có ích trong run khi nghỉ. Thuốc thường dùng là Artane
Về lâu dài, levodopa sẽ bị giảm tác dụng và có thể gây ra loạn động (những cử động không tự ý ở mặt, miệng, cổ, thân, chi).. Thuốc thường chỉ có hiệu quả trong 5 đến 7 năm.
3.2.2. Điều trị ngoại khoa
– Phá một phần của đồi thị (trường hợp run nặng),
– Cắt bỏ bèo nhạt (globus pallidus) để giảm chậm vận động, run và cứng đờ.
– Kích thích não qua cấy ghép điện cực
– Ghép tế bào gốc để tạo dopamine.
4.2.3. VLTL-PHCN:
Có bằng chứng cho thấy các vấn đề về ngôn ngữ và vận động ở bệnh nhân Parkinson có thể cải thiện bằng chương trình PHCN phù hợp. Các bài tập thể chất đều đặn có ích để duy trì và cải thiện tính vận động, độ mềm dẻo, cơ lực, tốc độ dáng đi, giảm mệt mỏi và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Cần giáo dục bệnh nhân và gia đình về tầm quan trọng của tư thế tốt, đi lại hàng ngày và tăng cường hoạt động.
Bệnh nhân có thể được chia thành ba nhóm lớn tùy theo triệu chứng nào là chủ yếu: bất ổn tư thế/khó khăn đi lại, cứng đờ/giảm vận động/mất vận động, và run.
Với bất thường dáng đi và vận động chậm, giảm đánh tay, có nhiều kỹ thuật nhằm tăng tốc độ đi, chân đế, chiều dài sải chân, vận động của thân và đánh tay. Có thể sử dụng các dụng cụ hỗ trợ (đi qua lỗ, guồng đi), hướng dẫn thị giác, thính giác, các bài tập đi (tập các kiểu đi khác như đi ngang, đi lui, đi theo nhiều nhịp khác nhau), thay đổi môi trường (bề mặt, mở mắt và nhắm mắt…), bảo bệnh nhân nghĩ về đi bước dài, tránh các vận động khác khi đi. Nói chung, cần phân động tác thành các phần nhỏ để bệnh nhân có thể chú ý vào mỗi phần riêng biệt. Dáng đi chậm ở bệnh nhân PD đặc trưng bởi bước ngắn, do đó một cách để theo dõi thay đổi là đo chiều dài sải chân trước và sau can thiệp. Mục đích đo lường được phải gồm tăng chiều dài sải chân ở mức nào đó hoặc giảm số bước chân với một khoảng cách không đổi.
– Với bệnh nhân cứng đờ, để cải thiện tầm vận động và độ mềm dẻo, có thể kết hợp nhiều phương pháp:
+ Các kỹ thuật thư giãn toàn thân như lắc lư thân chậm ở tư thế ngồi, các vận động xoay của thân và chi, vận động theo nhịp, thở hoành, ngồi thiền
4. Các bài tập xoay ở tư thế nằm ngữa và nằm nghiêng cho bệnh nhân PB nặng.
+ Các bài tập kéo dãn: đặc biệt tăng duỗi/xoay thân.
+ Các bài tập cơ lực: giúp cải thiện cơ lực và chức năng vận động ở bệnh nhân Parkinson nhẹ hoặc vừa có yếu cơ. Nên tập các cơ lớn đủ tầm vận động. Bệnh nhân sau đó có thể tiến triển đến sử dụng các mẫu vận động chéo như chặt và nâng (PNF).
+ Các bài tập thở: đặc biệt thở sâu bằng cơ hoành ở các tư thế nằm/ngồi/đứng.
+ Các bài tập chức năng phải được thiết kế trong bối cảnh các hoạt động SHHN bao gồm từ tập viết đến xoay người và ngồi dậy. Sự cải thiện chức năng nên được đánh giá sau ba tháng.
– Với bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu là run: Bởi vì run không cản trở các hoạt động SHHN, những bệnh nhân này thường ít đến điều trị PHCN nếu họ không có vấn đề về chậm vận động, bất ổn tư thế, hoặc khó khăn đi lại.
– Phục hồi chức năng ngôn ngữ: Phương pháp thường được sử dụng để điều trị rối loạn ngôn ngữ ở bệnh nhân Parkinson là trị liệu giọng nói Lee Silverman.
Bs CK1: Phạm Đăng Quyết