Ca lâm sàng: Thủng dạ dày ở trẻ em

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng dạ dày là một cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp. Nếu không được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở độ tuổi từ 30-50 tuổi. Thủng dạ dày ở trẻ em hiếm gặp lên rất dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lí cấp tính khác như viêm ruột thừa, viêm phổi, tắc ruột…Trẻ thường biểu hiện bằng triệu chứng đau bụng cấp, nôn có thể vật vã kích thích, tím tái nếu đến muộn. Nếu không được cấp cứu kịp thời có thể tử vong. Nguyên nhân gây thủng dạ dày thường do loét gây ra bởi vi khuẩn H.pyroli, Stress, NSAID… Tại khoa Ngoại 3 chúng tôi ghi nhận một số trường hợp thủng dạ dày ở trẻ em nhưng trẻ nhất là 13 tuổi. Nay chúng tôi xin báo cáo một trường hợp thủng dạ dày có 6 tuổi mà không ghi nhận có yếu tố nguy cơ.

II. CASE LÂM SÀNG

BN nam 6 tuổi vào viện 16/10/2020, ra viện 21/10/2020.

Tiền sử: trẻ sinh đủ tháng, không có bệnh lí kèm theo, chưa đau bụng như lần này bao giờ.

Cách 6h trước khi vào viện trẻ xuất hiện đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vi, kèm nôn nhiều, không sốt, được gia đình đưa đến viện.

Khám: trẻ tỉnh, mệt, da môi tái nhợt, mạch 110l/p

Bụng trướng căng, sờ đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc rõ. Gõ mất vùng đục trước gan.

Xquang: hình ảnh khí tự do ổ bụng dưới hoành 2 bên

Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng ổ loét mặt trước hành tá tràng dạ dày

Bênh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi. Đặt 3 trocar vào ổ bụng bơm hơi áp lực 8mmHg. Kiểm tra thấy lỗ thủng mặt trước hành tá trằng dạ dày kích thước khoảng 3mm trên nền ổ loét non. ổ bụng có nhiều dịch đục và giả mạc khắp bụng. Bệnh nhân được tiến hành khâu lỗ thủng bằng 2 mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0. Rửa lau bụng dẫn lưu dưới gan, Douglas.

Sau mổ bệnh nhân diễn biến ổn định. 2 ngày cho ăn khi có trung tiện, DL rút sau 4 ngày và 5 ngày ra viện.

III. BÀN LUẬN

Đau bụng cấp trẻ em thường gặp là do các bệnh lý thường gặp như: viêm ruột thừa, lồng ruột, thoát vị nghẽn, viêm phúc mạc tiên phát, viêm dạ dày ruột cấp, viêm gan siêu vi, sỏi mật, viêm túi mật, viêm tụy, nhiễm giun đũa, giun móc, viêm loét dạ dày, nhiễm trùng đường tiểu, sỏi tiết niệu…Chính vì vậy bệnh thủng dạ dày trẻ em thường đến viện trễ, công tác khám và chẩn đoán nếu không kịp thời sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng nặng nề và biến chứng.

Hua và cộng sự mô tả 52 bệnh nhân bị bệnh thủng loét dạ dày. 90% bệnh nhân là thanh thiếu niên, và 80% số bệnh nhân tham gia là nam, nhỏ nhất là bé gái chín tuổi. Một công bố vào năm 1988, trong 36 bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày ở độ tuổi từ 6 đến 18, đã lưu ý rằng trẻ em dưới 10 tuổi, tất cả loét dạ dày tá tràng là thứ phát với các nguyên nhân: do điều trị bằng thuốc hoặc bệnh nhi có bệnh lý nội khoa nặng, hoặc tăng áp lực nội sọ…Bệnh nhân hơn 10 tuổi thì có một tỷ lệ tái phát cao (67%) [1].

Một số các báo cáo có ghi nhận tình trạng viêm ruột thừa kèm theo. Có tác giả cho rằng viêm ruột thừa là điều kiện kích hoạt thủng dạ dày, trong khi đó một số tác giả khác ghi nhận ruột thừa viêm chỉ là thứ phát sau thủng dạ dày [1].

Trước đây điều trị thủng dạ dày trẻ em là phẫu thuật mở kinh điển với đường mổ giữa bụng dài. Từ khi phẫu thuật nội soi chính thức ra đời (Phillip Mouret thực hiện đầu tiên năm 1987 ca cắt túi mật nội soi tại Pháp) thì đã có cuộc cách mạng bùng nổ ứng dụng phẫu thuật nội soi trong ứng dụng điều trị các bệnh lý phẫu thuật ổ bụng trong đó có thủng dạ dày trẻ em.

Các tác giả trong và ngoài nước đều chứng tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi điều trị thủng dạ dày trẻ em với ưu điểm ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh hồi phục…

Trong báo cáo của Wong và cộng sự, 17 bệnh nhi bị loét dạ dày tá tràng thủng có hai bệnh nhân xuất hiện chảy máu tiêu hóa sau mổ và được điều trị bảo tồn không cần phẫu thuật [4].

Vai trò của kháng tiết ở trẻ em chưa được nghiên cứu rộng rãi. Edwards và cộng sự báo cáo 29 bệnh nhi mắc bệnh loét dạ dày phức tạp, 5 đã được điều trị kháng acid ở thời gian đầu sau mổ. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều sử dụng kháng tiết trong bệnh thủng dạ dày trẻ em [2].

Sự phổ biến của nhiễm H. pylori đã giảm tại Hoa Kỳ và châu Âu. Mặc dù vậy, tỷ lệ vẫn còn cao ở châu Á và các nước đang phát triển. Truyền bệnh được cho là xảy ra thường xuyên nhất từ người sang người, và trẻ em thì phổ biến nhất để có được lây nhiễm từ mẹ sang con [3]. H. pylori có thể được chẩn đoán thông qua phương tiện xâm lấn và không xâm lấn, trong đó bao gồm nội soi sinh thiết, hoặc một thử nghiệm urease hơi thở, phát hiện các kháng thể trong huyết thanh, nước tiểu, hoặc nước bọt, hay kháng nguyên trong phân. Tỷ lệ thủng loét dạ dày tá tràng ở trẻ em đã giảm ở các nước công nghiệp phát triển. Bệnh loét dạ dày có nhiễm H. pylori có tỷ lệ tái phát cao [5].

IV. KẾT LUẬN

Thủng dạ dày trẻ em là bệnh hiếm gặp. Dễ chẩn đoán nhầm với các bênh lí cấp cứ bênh khác. Có thể gây ra các biến chứng nặng nề nếu không được phát hiện kịp thời. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và chụp xquang ổ bụng. Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày là phương pháp an toàn, hiệu quả ngay cả trong trường hợp lỗ thủng lớn, phức tạp.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sanabria, A.E., Morales, C.H., and Villegas, M.I. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;
2. Goldman, N., Punguyire, D., Osei-Kwakye, K., and Baiden, F. Duodenal perforation in a 12-month old child with severe malaria. Pan Afr Med J. 2012; 12: 1.
3. Yadav, R.P., Agrawal, C.S., Gupta, R.K., Rajbansi, S., Bajracharya, A., and Adhikary, S. Perforated duodenal ulcer in a young child: an uncommon condition. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009; 48: 165–167
4.  Azarow, K., Kim, P., Shandling, B., and Ein, S.A. 45-year experience with surgical treatment of peptic ulcer disease in children. J Pediatr Surg. 1996; 31: 750–753
5.  Sara Morrison, Peter Ngo, Bill Chiu. Perforated peptic ulcer in the pediatric population: A case report and literature review. Journal of Pediatric Surgery. 2013 Volume 1, Issue 12, Pages 416–419

Ths: Phạm Hồng Nguyên – PTK Ngoại 3